Les questions les plus posées
Affections de longue durée
Un accord de 100 % pour au moins deux affections de longue durée vous a été attribué (ou à l’un de vos ayant-droit) par le régime obligatoire.
Vous devez nous envoyer la photocopie de l’attestation d’ouverture des droits, ainsi qu’une attestation de votre médecin précisant le nombre d’affections pour lesquelles vous bénéficiez d’un 100 %.
Allocation décès
Pour bénéficier de l’allocation décès, il faut avoir adhéré avant 60 ans.
En cas de décès de l’adhérent ou d’un ayant-droit, vous devrez nous adresser l’acte de décès original accompagné des coordonnées de la personne à contacter (proche ou notaire).
Changement de formule
Une demande de changement de formule sur une garantie inférieure ou supérieure n’est pas immédiate.
Selon le Règlement mutualiste, la mise en place de la nouvelle garantie est effective le 1er jour du trimestre civil suivant la demande, pour l’ensemble des bénéficiaires du contrat.
La souscription sur la nouvelle garantie santé est de 1 an minimum.
Exemple: une demande faite en fevrier sera prise en compte au 1er avril suivant
Changement de régime d’affiliation ou changement de caisse
Vous devez fournir la photocopie de l’attestation d’ouverture de droits.
Ce document est délivré par votre régime obligatoire : il doit IMPERATIVEMENT nous être remis.
A défaut, vous ne pourriez bénéficier de vos remboursements et de la télétransmission.
Changement de RIB
Vous devez nous adresser votre nouveau RIB afin d’éviter les rejets de paiement de prestations ou de cotisations.
Pour votre cotisation, un Mandat de prélèvement SEPA devra nous être demandé et retourné rempli si vous bénéficiez de ce mode de règlement de vos cotisations.
Changement d’adresse
En cas de changement d’adresse, vous devez le signaler à votre agence.
Si le changement d’adresse entraîne un changement de caisse d’affiliation, pensez à envoyer la photocopie de votre nouvelle attestation d’ouverture de droits.
Comment fonctionne les remboursements ?
Tous nos remboursements, à l'exception des forfaits, sont calculés d'après les tarifs de convention fixés par le régime obligatoire. Le total du remboursement ne peut dépasser les frais réels.
Le tableau de garanties, remis lors de l'adhésion, recense toutes les prestations dont vous bénéficiez. Ces prestations sont exprimées sous la forme :
- d'un pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie,
- d'une participation forfaitaire, annuelle ou à la prestation, toujours limitée aux frais engagés.
Comment nous soumettre un devis (optique, dentaire, audio, dépassements d'honoraires en hospitalisation) ?
Pour déposer un devis, il convient de se connecter à via son Espace Personnel, et de cliquer sur "analyser son devis" pour analyser soi-même son devis immédiatement en toute autonomie.
Vous pouvez également déposer votre devis via un formulaire pour obtenir une analyse par un conseiller en 72h.
Contraception non remboursée
Vous devez nous envoyer l’original de la facture acquittée ainsi que la photocopie de la prescription médicale.
Dépassement d'honoraires en cas d'hospitalisation
Lors d’une hospitalisation médicale, chirurgicale, obstétrique ou ambulatoire, le dépassement d’honoraires du chirurgien ou de l’anesthésiste peut être pris en charge selon la garantie choisie.
Le calcul est toujours établi sur l’acte, selon la base de remboursement du régime obligatoire.
Se référer au RM 2, article 2.9 du règlement mutualiste.
Divorce
En cas de séparation ou de divorce, tout ayant droit peut continuer à adhérer à la mutuelle avec l'ouverture d'un nouveau contrat individuel à partir du moment où la personne concernée est assurée sociale elle-même, et non ayant droit de quelqu'un d'autre.
Pour tous renseignements complémentaires, contactez votre agence la plus proche.
En quoi consiste la prestation Assistance vie quotidienne
L’Assistance Vie Quotidienne RMA Assistance comprise dans les garanties Mutuelle Entrain, permet lors d’une hospitalisation, d’un accident, d’une maladie, d’avoir une aide à domicile pour effectuer les tâches ménagères quotidiennes.
Cette aide est accordée sous conditions, après demande préalable au service Assistance Vie Quotidienne.
D’autres services peuvent aussi vous être proposés, comme l'école ou la garde à domicile pour les enfants immobilisés, la garde de vos animaux domestiques, mais également un conseil social pour vos différentes démarches administratives (allocation logement, bourses …), une information médicale, juridique.
Chaque demande sera traitée après évaluation de votre situation personnelle.
Une équipe est à votre disposition, demandez conseil à votre agence Mutuelle Entrain
Examen ostéodensitométrie
Si l’examen est remboursable par le régime obligatoire, le ticket modérateur sera versé automatiquement.
Le dépassement d’honoraire ne sera pas pris en charge par la Mutuelle.
Si l’examen n’est pas pris en charge par le régime obligatoire, la Mutuelle versera un forfait sur présentation de la facture originale acquittée.
Faibles ressources
Vous rencontrez des difficultés financières pour le règlement de vos cotisations (adhésions avant 60 ans) ?
Nous pouvons étudier votre dossier et une réduction sur votre mensualité, (exclusivement en Formule 1 ou 2) peut vous être éventuellement accordée.
Vos ressources doivent être comprises entre 20% et 30% au-delà du plafond de la CMU (voir fiche Couverture Maladie Universelle, Complémentaire Santé Solidaire)
Cette réduction sera accordée pour un an et devra être renouvelée au moins deux mois avant la date de fin de l’accord.
Afin de pouvoir bénéficier de cette aide, vous ne devez pas être bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).
Rapprochez-vous de votre agence pour obtenir des informations complémentaires.
Fonds social d’action sanitaire
Conformément aux dispositions prévues à l’article L.111-1.III du code de la mutualité, chaque année l’Assemblée Générale affecte un crédit au fonds social d’action sanitaire.
Pour une aide particulière ou un soutien à une action sanitaire, vous pouvez constituer un dossier de demande de secours exceptionnel dans votre agence après avoir consulté les services sociaux et/ou votre régime obligatoire.
Ces consultations en amont sont obligatoires puisqu'une notification et/ou justificatif vous sera demandé à la constitution de votre dossier auprès de votre agence de rattachement.
Remboursement d’hospitalisation.
Si le Centre Hospitalier ou la Clinique pratique le tiers payant, votre carte mutuelle fera office de prise en charge pour le forfait journalier, la chambre particulière et/ou le ticket modérateur (selon condition indiquée sur la carte mutualiste).
Si le Centre Hospitalier ou la Clinique ne pratique pas le tiers payant, vous devrez régler l’ensemble des frais et nous envoyer la facture originale acquittée ainsi qu’un bulletin de situation remis par le centre hospitalier.
A noter : La participation forfaitaire de 18,00 euros (mise en place en septembre 2006) est prise en charge par Mutuelle Entrain
Hospitalisation en psychiatrie
La mutuelle remboursera le Ticket Modérateur. Le forfait journalier sera pris en charge sans limitation de durée.
La chambre particulière n’est pas prise en charge.
Je ne suis pas cheminot et je souhaite adhérer à votre Mutuelle
Mutuelle Entrain est ouverte à tous.
Vous avez la possibilité d'adhérer à Mutuelle Entrain dans l’agence la plus proche de votre domicile.
N'hésitez pas à contacter nos conseillers.
La carte Vitale
Connaissez-vous son fonctionnement ?
La carte vitale n’est pas un moyen de paiement, elle simplifie vos démarches et vous évite l’envoi de feuilles de soins papier.
Présentez-la à chaque professionnel de santé pour un remboursement plus rapide (de 3 à 5 jours ouvrés après réception du dossier complet de la demande de remboursement).
Chez certains professionnels de santé, la présentation de la carte Vitale permet parfois la dispense de l’avance de frais sur la partie prise en charge par l’Assurance Maladie : c’est le tiers payant.
Comment obtenir le tiers payant ?
Vous devez toujours présenter votre carte vitale avec l’attestation vitale, ainsi que votre carte mutualiste.
Il faut savoir que le tiers payant n’a pas de caractère obligatoire.
La vaccination non prise en charge par le régime obligatoire
Les vaccins non remboursés ou le vaccin antigrippal refusé par le régime général donne droit à un forfait annuel selon la garantie choisie.
Vous devez nous adresser l’original de la facture d’achat acquittée et la photocopie de la prescription médicale.
Que faire si on me refuse le tiers payant ?
Les professionnels de santé peuvent pratiquer le tiers payant pour éviter l'avance des frais. Vous devez présenter votre carte de tiers payant et votre carte vitale. Si le professionnel de santé n'est pas conventionné, il peut contacter notre opérateur tiers payant dont les coordonnées sont indiquées au verso de la carte tiers payant.
Le Transport médical
Le transport pris en charge par le régime obligatoire sera remboursé par Mutuelle Entrain à hauteur du Ticket modérateur.
Naissance dans la famille
Un extrait de naissance (ou un certificat d’adoption) et la photocopie de l’attestation d’ouverture de droits du régime obligatoire, sont demandés pour enregistrer le rattachement de l’enfant au contrat du ou des parent(s).
Une allocation naissance d’un montant de 200 € est allouée lorsque l’enfant est inscrit à notre mutuelle *
Son inscription doit être effective dans les 30 jours qui suivent sa naissance ou son adoption.
La cotisation à partir du 3ème enfant inscrit au contrat parental, est gratuite.
*hors garantie Tranquille
Obtention d’une pension
Si vous obtenez une pension d’invalidité, d’une rente accident du travail, ou d’une pension au titre de l’article 115, n'oubliez pas d'en informer votre Mutuelle.
Ce changement de situation peut avoir une répercussion sur vos cotisations.
Mutuelle Entrain ne verse pas de pension, il faut s’adresser à votre caisse de sécurité sociale qui étudiera votre dossier.
Remboursement forfait optique
Le forfait optique est versé tous les 2 ans pour les adultes et tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans, selon la garantie choisie.
En cas d'évolution de la vue, le forfait est annuel et remboursé sur présentation de l'ordonnance sur laquelle sera indiquée le changement de correction.
Remboursement des séances d'ostéopathies
La Formule 2, sur présentation de l’original de la facture acquittée, rembourse, par an, jusqu’à 100 € du forfait global.
Les garanties Mutuelle Entrain, Formule 2 ou 3, prennent en charge les séances d’ostéopathies, si les soins sont dispensés par un médecin et/ou un professionnel de santé, titulaire du diplôme et inscrit sur liste préfectorale.
La Formule 3, sur présentation de l’original de la facture acquittée, rembourse, par an, jusqu’à 150 € du forfait global.
Parrainage
Comment parrainer un(e) collègue ou un(e) proche ?
Les campagnes de parrainage sont destinées à toute personne physique majeure adhérente (dite parrain) de Mutuelle Entrain.
Les formulaires de parrainage sont mis à disposition en agence et au niveau de la page d’accueil du site internet de la Mutuelle.
Le parrain ainsi que son filleul remplissent tous les champs du formulaire et le transmettent à l’agence Mutuelle Entrain la plus proche ou bien par courrier postal à MUTUELLE ENTRAIN, service PARRAINAGE, 43 rue Saint Paul, 87000 LIMOGES ou bien par mail à « parrainage@mutuelle-entrain.fr ».
Un adhérent peut parrainer autant de filleuls qu’il le souhaite. Dès réception, le devis du filleul cheminot est traité par un conseiller mutualiste.
Le filleul bénéficiera lors de son adhésion, d'une l'offre de bienvenue en cours (sous réserve d'éligibilité) et son parrain recevra un chèque cadeau dématérialisé utilisable dans de nombreuses enseignes.
Passage à la retraite
Merci de nous informer de votre passage à la retraite afin qu’il n’y ait pas de rupture dans le prélèvement de la cotisation lorsque celle-ci est prélevée sur le salaire.
Pensez également à nous fournir la photocopie de la nouvelle attestation d’ouverture des droits si vous dépendez de la caisse de prévoyance.
Pourquoi souscrire à la mutuelle ?
La Mutuelle complète le remboursement de l’assurance maladie obligatoire sur les tarifs de responsabilité (BRSS).
La Mutuelle peut participer, en sus du ticket modérateur et dans le cadre du parcours de soins, aux dépassements d’honoraires dans la limite définie par la garantie choisie et à certaines prestations non prises en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Qu'est ce l'optam l'optam- CO ?
L'OPTAM est une abréviation qui désigne l'option pratique tarifaire maîtrisée. Ce sigle mérite toute votre attention lorsque vous consultez un médecin de secteur 2, ou encore un médecin exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique, qui est lui concerné par l'OPTAM-CO.
L'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui a remplacé le Contrat d'accès aux soins (CAS) est un contrat signé entre l’Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2.
L'OPTAM a pour but d'améliorer l'accès aux soins des patients en :
- Limitant les dépassements d’honoraires
- Leur permettant d'être mieux remboursés par leur caisse de Sécurité sociale et leur complémentaire santé.
Pour savoir si votre praticien est adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie & Obstétrique (OPTAM-CO), il suffit de consulter le site de l'Assurance Maladie. Si c'est le cas, la mention « Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) » s'affiche.
Qu'est ce le tarif de Convention (TC) et la Base de Remboursement (BR) ?
Des conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale régissent les tarifs des prestations de soins. On parle alors de tarifs de convention. C’est sur la base de ces tarifs que la Sécurité sociale détermine le montant des remboursements dont vous pouvez bénéficier : on parle alors de base de remboursements.
Le tarif de convention détermine ainsi pour chaque acte le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la Sécurité sociale.
Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un généraliste (secteur 1) est fixé à 23 euros. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse en général, 70% de 23 euros, soit 15,10 euros moins 1 euro de franchise médicale.
Si un médecin pratique des tarifs supérieurs, il effectue un dépassement d'honoraires.
Qu'est ce qu'un contrat responsable ?
La loi qualifie une complémentaire santé de "responsable" lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés(le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie).
Les complémentaires santé responsables et solidaires remboursent au minimum certains types de prestations (ticket modérateur),
En revanche, elles ne remboursent pas :
- les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins,
- la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et certains examens médicaux,
- les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).
Qu'est ce qu'un médicament générique ?
Les médicaments génériques sont contrôlés par l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) avant d'être autorisés à la vente.
Un médicament générique est une copie conforme d'un médicament original qui n'est plus protégé par un brevet.
Son efficacité thérapeutique est donc la même que celle des médicaments de marque auxquels il se substitue.
Mais les médicaments génériques sont moins chers et permettent donc de diminuer les dépenses de santé.
Qu'est ce qu'une Affection Longue Durée (ALD) ?
Il existe deux types d’Affections Longue Durée : les A.L.D. dites « exonérantes » et celles dites « non exonérantes ».
Certaines affections de longue durée (A.L.D.) sont dites « exonérantes ». Il s'agit des affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquelles il y a la suppression du ticket modérateur.
Les A.L.D. « non exonérantes » sont définies par l'article L. 324-1 du Code de la Sécurité sociale. Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible égale ou supérieure à six mois mais qui n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur.
Qu'est ce que la participation forfaitaire de 24 € ?
Depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire, à la charge de l’assuré, s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.
Il existe cependant des exceptions : certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire, et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées, ainsi que les bénéficiaires de la caisse de prévoyance SNCF.
Qu'est ce que le parcours de soins coordonnés ?
Dispositif mis en place en application de la loi du 13 août 2004 sur la réforme de l’assurance maladie, le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant qui coordonne vos soins et assure votre suivi médical. Il doit permettre au médecin traitant et éventuellement aux spécialistes de connaître l’ensemble de votre « parcours santé ».
Depuis le 31 janvier 2009, si l’assuré n’a pas communiqué le nom de son médecin traitant à sa caisse de Sécurité sociale, il est moins bien remboursé et doit assumer une majoration de sa participation aux frais d'assurance maladie (ticket modérateur) de 40 %.
Certains spécialistes demeurent néanmoins directement accessibles, sans majoration : il s’agit des gynécologues, ophtalmologistes, dentistes, pédiatres, psychiatres. De même, le parcours de soins ne s’applique pas dans les situations suivantes : enfants de moins de 16 ans, urgences, femmes enceintes, éloignement du domicile, personnes en Affection Longue Durée (ALD)
Qu'est ce que le réseau Santéclair ?
Pour vous aider à faire des choix éclairés pour votre santé et celle de votre famille, Mutuelle Entrain a choisi un partenaire Santéclair.
Vous pouvez bénéficier des services pour :
- vous accompagner dans toutes les étapes de votre parcours santé,
- vous donner accès à des soins et des équipements de qualité au meilleure prix,
- vous redonner le pouvoir de décider et de faire les bons choix,
Rendez vous dans votre espace personnel pour découvrir tous les services ou dans votre agence Mutuelle Entrain.
Qu'est ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est la part financière qui reste à la charge de l'assuré, après le remboursement de la Sécurité sociale. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Qu'est ce que les échanges NOEMIE ?
Les échanges « NOEMIE » ou télétransmission sont des échanges de données informatisées entre votre Caisse d'assurance maladie et votre Mutuelle.
Ce système vous permet d'être remboursé sans avoir à envoyer vos feuilles de soins à votre Caisse d'assurance maladie ni à La Mutuelle.
Qu'est-ce qu'une "vraie" Mutuelle ?
« Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif qui acquièrent la qualité de mutuelle. Elles mènent, notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité, et d’entraide afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. »
Ce début de paragraphe, qui constitue l’un des premiers articles des statuts mutualistes, indique clairement ce qui nous différencie des sociétés d’assurance.
Qu'est-ce que le tiers payant ?
Avec ce service, vous n'avancez pas d'argent chez les professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant. L'Assurance Maladie et votre mutuelle remboursent directement le praticien concerné. Vous réglez seulement les frais qui ne sont remboursés ni par l'Assurance Maladie, ni par la mutuelle.
Le plus souvent, vous n'avez rien à envoyer à la mutuelle pour être remboursé de vos frais de santé. Grâce aux échanges informatiques entre l'Assurance Maladie et votre mutuelle, le versement de vos prestations se fait automatiquement.
Le professionnel de santé que vous consultez peut transmettre, pour vous, les informations concernant sa prestation à votre régime d'Assurance maladie obligatoire.
L'Assurance Maladie effectue son remboursement et transfère automatiquement ces données à votre mutuelle.
Votre mutuelle vous verse alors les prestations prévues dans votre garantie.
Cette procédure vous permet d'être remboursé très rapidement (48 heures en moyenne après traitement de l'Assurance Maladie). Les échanges par télétransmission fonctionnent sur toute la France pour le régime général, et dans la plupart des départements pour les autres régimes obligatoires.
Que faire en cas d’accident ?
Lorsqu’un adhérent de Mutuelle Entrain ou un des membres de sa famille est victime d’un accident, la responsabilité d’un tiers peut être engagée.
Dans ce cas, la mutuelle peut prétendre au remboursement d’une partie des frais par les compagnies d’assurance.
Si vous subissez un accident causé par un tiers nécessitant des soins, vous devez aviser votre mutuelle dans les plus brefs délais.
Pour faciliter vos démarches, le formulaire de déclaration d’accident est disponible en libre téléchargement depuis votre espace personnel (rubrique « Documents »).
Quel est le montant de la franchise sur les médicaments ?
Le montant de la franchise est de 50 centimes d'euros par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple).
Tous les médicaments remboursables sont concernés qu'il s'agisse de médicaments allopathiques ou homéopathiques, ou d'une préparation magistrale.
Le montant de la franchise est de 50 centimes d'euros par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple).
Tous les médicaments remboursables sont concernés qu'il s'agisse de médicaments allopathiques ou homéopathiques, ou d'une préparation magistrale.
Ce montant est déduit du remboursement effectué par l'Assurance Maladie pour la boîte de médicaments que vous avez achetée.
Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, ainsi que les enfants et les femmes enceintes, en sont exonérés.
Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, ainsi que les enfants et les femmes enceintes, en sont exonérés.
Quels sont les professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant ?
Tous les professionnels de santé reconnus par l'Assurance maladie(pharmacies, laboratoires, radiologues, kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, centres médicaux, hôpitaux, cliniques, ambulanciers, opticiens, dentistes, audioprothésistes, etc.) peuvent pratiquer le tiers payant. Ces praticiens ont signé des accords avec notre opérateur ALMERYS, qui vous permettent de ne pas faire l'avance de frais.
Réclamations
En cas de mécontement ou désaccord sur le traitement de votre dossier, adressez une réclamation par courrier ou déposez la, via votre espace adhérent.
Remboursement des appareils auditifs pris en charge par le Régime Obligatoire
A défaut de traitement en télétransmission, vous devrez nous envoyer le décompte de la caisse de prévoyance ou du régime général, ainsi que l’original de la facture acquittée.
Nous prenons également en charge les frais d’entretien (selon garantie souscrite).
Remboursement des cures thermales
Le ticket modérateur, demandé par l’établissement de cure thermale, devra être réglé par vos soins.
Pour le forfait hébergement et transport, vous devrez nous adresser votre décompte du régime obligatoire avec l’original de la facture acquittée donné par le propriétaire de votre location.
Pour le remboursement, vous devrez nous envoyer votre décompte original de caisse de prévoyance ou du régime général ainsi que votre reçu de paiement.
Remboursement des frais dentaires
Si vous réglez la totalité des soins : vous recevrez vos remboursements et les forfaits, selon votre garantie, automatiquement par télétransmission.
A défaut de télétransmission, vous devrez nous fournir le décompte de votre caisse de prévoyance ou du régime obligatoire accompagné de la facture du ticket modérateur si vous n'avez réglé que le ticket modérateur.
Pour les prothèses dentaires non prises en charge par le Régime Obligatoire (selon la garantie souscrite), vous devez nous transmettre la facture détaillée acquitttée.
Vous devez nous transmettre l’original de la facture acquittée du praticien spécifiant la non-prise en charge et comportant le coefficient de l’acte.
Remboursement des frais d’optique (monture, verres, lentilles)
Pour les lunettes et lentilles remboursées par le Régime Obligatoire : si l’opticien a un accord de tiers payant, sur présentation de votre attestation vitale et de votre carte d’adhérent mutualiste, ce dernier peut nous demander une prise en charge du forfait optique.
Ce montant sera donc déduit de la facture à régler.
Si vous réglez la totalité des frais d’optique, l’opticien doit vous délivrer une facture originale avec son duplicata.
Pour obtenir le remboursement de ces frais :
- Soit votre opticien a transmis les informations à votre régime obligatoire par l’intermédiaire de votre carte vitale : dans ce cas, vous serez remboursé automatiquement.
Le forfait optique, sera versé automatiquement par la mutuelle dès que le régime obligatoire nous aura transmis les informations par télétransmission.
S’il n’y a pas de télétransmission, vous devez envoyer à la Mutuelle l’original de la facture acquittée de l’opticien et le décompte de votre régime obligatoire.
Lentilles, Correction de la myopie, non remboursées par le Régime Obligatoire:
Le forfait, pour les lentilles, sera versé sur présentation de la facture originale et acquittée.
De même, pour la correction de la myopie, vous devrez nous envoyer la facture des honoraires, originale et acquittée de votre praticien. »
Remboursement des petits ou grands appareillages ou des prothèses diverses
A défaut de traitement en télétransmission, les forfaits seront versés sur présentation du décompte de la caisse de prévoyance ou du régime général et de l’original de la facture acquittée de votre fournisseur
Remboursement des séances d'acupuncteur
Les soins d’acupuncture doivent être dispensés par un professionnel de santé. Vous devrez nous transmettre la facture acquittée.
Remboursement lorsque le praticien vous fait régler la totalité de la prestation
Si votre praticien vous fait régler la totalité de la facture des actes, la participation du régime obligatoire et de la mutuelle sera remboursés automatiquement par télétransmission sans aucune intervention de votre part.
Séjour dans un pays européen
La carte européenne d'Assurance maladie permet d’être pris en charge lors de soins ou d’une hospitalisation, dans les conditions du pays où vous séjournez.
Mutuelle Entrain ne prendra en compte que les frais à l’étranger remboursés par votre régime obligatoire.
Ce remboursement s’effectuera par télétransmission informatique, dans les mêmes conditions que pour des soins effectués en France.
Situation des enfants
- Si votre enfant est en contrat d’apprentissage ou contrat de formation en alternance, fournir une copie de son contrat et la photocopie de l’attestation d’ouverture des droits au régime obligatoire en cours de validité pour connaître la caisse de rattachement.
- Au-delà de 24 ans si votre enfant est toujours étudiant et rattaché à la caisse de prévoyance SNCF, fournir un certificat de scolarité et la photocopie de l’attestation d’ouverture de droits au régime obligatoire.
- La caisse de prévoyance couvre les étudiants jusqu’à 28 ans.
- Si votre enfant étudiant est rattaché au régime général, fournir un certificat de scolarité et la photocopie de l’attestation vitale de son centre de sécurité sociale étudiante.
- Si votre enfant travaille, vous devez en informer la mutuelle. Si c’est un travail d’été, il peut rester à charge des parents. S’il a un emploi définitif il doit adhérer individuellement.
- Attention : ces justificatifs doivent parvenir à la Mutuelle, dans un délai de deux mois, à compter du début de l’année universitaire.
Remboursement des soins externes dans un centre hospitalier ou une clinique.
Pour obtenir le tiers payant, vous devez présenter votre carte tiers payant.
Si vous devez régler le ticket modérateur, vous devrez nous adresser l'original de la facture acquittée ou l'avis des sommes à payer accompagné de l'attestation de paiement.
Remboursement lorsque le praticien a effectué un tiers payant de la part obligatoire
Vous consultez un généraliste, un spécialiste, un auxiliaire médical, un laboratoire...:
Si votre praticien a effectué un tiers payant de la part obligatoire et vous fait régler le ticket modérateur, vous devez, pour obtenir le remboursement de la mutuelle, nous envoyer votre décompte de la caisse de prévoyance ou du régime général avec votre reçu ou quittance de paiement.
Les photocopies ne sont pas admises.
Vous arrêtez de fumer ?
Le forfait sevrage tabagique vous sera versé sur présentation de l’original de la facture acquittée de la pharmacie et de la photocopie de la prescription médicale.
Dans le cadre de la Prévention, Mutuelle Entrain rembourse jusqu’à 50 € par personne par année civile, quelque-soit le garantie choisie.